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视频 1 在右上叶切除术中在右上纵隔站进行的淋巴结切除。

引言

国际肺癌研究协会（IASLC）对肺癌完全切除的定义在于适当的结点评估，通过系统性的淋巴结切除（LND）或叶特异性LND，并保证最高纵隔结点、结点囊和切缘的完整性。目前，在肺癌手术中有效的LND方式仍然是一个研究课题，需要进一步的数据来确定其适当程度、数量和方法。LND在肺转移切除术中的作用也是不明确的。然而，一些关于如肾癌患者生存率改善及结直肠癌患者纵隔复发减少的积极效果已经报道。我们的目标是阐明在胸外科中使用能量设备进行淋巴结清扫的现状，并回顾关键问题，例如（I）LND的范围，（II）能量设备的特定特征，（III）外科技术及预防并发症的方法。

研究选择方法

我们在7月进行了MEDLINE（通过PubMed）的研究，并处理了任何感兴趣的研究。我们包括了集中在胸外科中LND或淋巴切除术的手稿，包括能量设备的使用细节。

LND的范围：越多越好？

在肺癌中，应当收集的淋巴结的适当范围或数量仍然有争议，可能会根据肿瘤的组织学、侵袭性和位置而有所不同。目前，大范围的LND会导致更准确的分期和生存结果预测，并可能带来更好的生存。关于生存的前瞻性研究正在进行中，例如JCOG随机Ⅲ期试验，比较叶特异性LND和系统性LND。先前的研究也分析了理想的切除淋巴结数量。一项对美国国家癌症数据库的分析报告称，lobectomy与四个淋巴结的采样相关联，相信理想的采样数量为五个淋巴结，并认为最少十个淋巴结的质量指标不合理。相反，对临床Ⅰ/Ⅱ期放射学上纯实性非小细胞肺癌患者的另一项研究报道理想的淋巴结数量为18个和六个结点站。在实践中，LND的范围和准确性不仅受到外科医生技能的影响，还受到操作外科医生原则的影响。

LND的理由

根据IASLC，进行LND时最高纵隔结点、结点囊和切缘的完整性是重要的概念。我们的LND理由包含了这一概念，将LND视为从纵隔中减去解剖结构的过程，导致淋巴结组织及周围脂肪组织的整体切除。因此，我们不应切开或抓取淋巴结，而应识别定义淋巴结站的周围解剖结构。通过这样做，剩余的组织将是包裹在周围胸膜/膜和脂肪组织中的淋巴结。为达到这一理由，使用能量设备在LND的各个步骤中是非常有益的，因为其独特和多功能的特性。

使用能量设备进行LND的特性

大多数能量设备可以用来解剖、凝结和切除组织，从而减少工具的交换和手术时间。能量设备中实现了不同的技术，例如双极能量、超声波或两者的组合。在双极设备中，通过加热和压力的组合，使双极电外科射频能量通过变性组织中的胶原蛋白和弹性蛋白结构来实现血管密封。在超声波设备中，电能转换为机械能，通过纵向振动。由机械能产生的热量使蛋白质变性并形成凝块。这种生成的热和夹紧压力相结合使得血管能够密封。因此，这些设备具有共同的机制，例如组织压缩、蛋白质变性、凝固和分解；它们还具有防止温度损伤或根据目标组织调整能量的独特特性。对每种类型设备的优势和缺点应在使用前正确理解。能量设备的共同优点是其旋转的弯曲尖端和密封效果，而缺点包括热损伤。当使用能量设备时，有些因素可由外科医生控制，例如组织压缩、时间和偶尔的温度，而一些因素则更多地依赖于病人，难以控制，例如胶原蛋白、弹性蛋白和水的生物反应。外科医生在使用能量设备时应注意这些因素。

弯曲尖端和密封效果

能量设备通常具有旋转的弯曲尖端；因此，可以用来解剖和抓取。这种弯曲设计通常接近Kelly或蚊子夹，这使得在狭窄空间中的解剖变得可行。此外，密封效果是能量设备特有的功能，在电灼中并不常见。适当密封小血管从理论上讲将导致更少的出血或乳糜胸。例如，在解剖下纵隔淋巴结#8和#9时，能量设备切除肺韧带可能受益于这种密封效果，避免术后出血。在解剖沿气管的淋巴结#12时，正确对支气管动脉进行密封同样重要。这一密封功能在淋巴引流汇集到体循环的区域也有效，防止乳糜胸。

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外科医生必须注意在使用能量设备时可以安全密封的血管类型（系统性动脉、静脉、肺血管或淋巴/胸导管）和直径。不当使用可能导致出血或乳糜泄漏，因此应在必要时添加结扎或夹紧。预临床动物模型表明，超声刀可可靠分离4毫米及以下的猪肺血管。另一项使用双极密封设备的动物研究结论为它可以安全密封直径小于等于7毫米的肺血管。重要的是，一项前瞻性研究报告称，在肺外科手术中，双极能量设备可以安全地密封直径达5毫米的肺动脉和直径达7毫米的肺静脉，而无需额外加固。关于淋巴血管的数据比较 sparse。猪胸导管可以通过超声设备安全密封，尽管未指定其直径。在一项研究中报道，在颈部进行LND时，单靠能量设备密封淋巴导管和胸导管时，28%的病例术中怀疑乳糜泄漏，因此进行了额外的结扎。在另一项比较双极设备与手动结扎进行肺叶切除术的研究中（各44例与53例），双极设备组未报告任何乳糜胸病例，而手动结扎组报告了1例。此外，基于用能量设备解剖组织使得能够密封细微且不可见的淋巴导管的原则，可以考虑胸腔引流的减少作为充分淋巴密封的一个替代标志。从这一角度出发，许多研究报告，在使用能量设备时，胸管液体量有所减少。

热损伤

虽然能量设备的设计旨在避免热损伤，但热损伤仍然是一个问题。有几种类型的热与能量设备相关：设备本身的热量、从刀片散发的侧热和与雾/蒸汽相关的热量。外科医生在处理靠近脆弱或易损组织的能量设备时应考虑这些热量。此外，保持手术区域干燥对于防止意外的雾气或蒸汽至关重要。能量设备本身的热量在其使用裸刀（也称为主动刀）时尤其需要考虑。为保护周围组织免受热损伤，应该通过施加轻微的牵引来在刀尖、下方组织和侧面组织之间形成空间，以提升或旋转刀片。应避免高温的不当应用造成不可逆的蛋白质变性，尤其是在靠近神经和血管的区域。一个主要的陷阱是重复神经，当在右上LND周围解剖腔静脉时。值得注意的是，一项关于开放甲状腺切除案例的研究结果表明，使用能量设备在距神经2毫米处不会造成重复神经的损伤。在一项比较超声波设备（n=29）和传统手动结扎（n=30）在颈部切除中的研究中，两个组均未报告对舌下神经、舌神经和膈神经的损伤。目前，关于能量设备在胸外科手术中导致神经损伤的研究有限。尽管数据不多，但一些外科医生在实施能量设备后报告了重复神经损伤的减少。

解剖和识别解剖结构

防止对结构造成意外损伤的基本概念是在切除前正确解剖、确认并了解解剖结构。在LND过程中，应不断确认每个淋巴结站周围或定义边界的结构。一个有用的方法是用胶带围绕关键结构，例如迷走神经、膈神经、奇静脉等。这有助于更好地识别神经和血管的主干及其分支。通过抓住环绕胶带，可以施加间接牵引，从而更容易进行解剖。我们还应熟悉创造淋巴结站边界的组织。在切除右上纵隔LND时，应该记住与之相关的组织，如同侧左重复神经或切除下纵隔时的同侧主支气管。我们应当意识到关键的解剖区域，以避免乳糜胸或出血，尤其是胸导管及其分支在术中难以识别，因此这些结构应受到注意并正确密封。

总结

在LND中使用能量设备理论上是有益的，因为它们的密封效果、弯曲旋转尖端和减少并发症（如出血、乳糜胸和神经损伤）的能力。然而，这些益处大多是理论上的，能量设备相较于传统电灼的优势有时是微不足道的。对能量设备相关特性和解剖结构的正确理解对于其有效使用和防止意外损伤至关重要。尽管在胸外科手术中使用能量设备已跨过临界点并普遍实施，但仍待更具体的证据来比较能量设备的好处。

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